互联网医疗在当前的发展模式,更多的是解决医疗体制外围的问题,无法深入核心。

　　长期以来,看病难和看病贵一直被认为是中国医疗服务体系中的痼疾。尽管政府出台了多种措施,医疗机构也作出了较大的调整,却收效甚微。近两年来,随着医疗站到“互联网+”的风口,“轻问诊”“云医院”“未来医院”等概念层出不穷,人们或许会问,新兴的互联网医疗能否解决我国的医疗困境?要回答这一问题,还需从困境本身说起。

　　看病难、看病贵源自医疗体系内生的两组二元悖论。第一,一方面,中国急剧老龄化和慢病高发导致医疗费用快速上升,这使得广覆盖和保基本的政府医保体系有着强烈的控费压力。另一方面,中国医疗自费占比过高,在缺乏商业保险共担风险的前提下,基本医疗保障远远不足。第二,一方面,医疗费用的快速上升主要是因为医药不分和大医院的大规模扩张导致分级诊疗无法展开。另一方面,在医生收入得到明显提高前,医药彻底分开很难真正展开,而医生收入的提高势必对医保造成支付压力。同时,基层医疗体系的发展天生面临多重制约,在其自身能力得到恢复之前很难获得病人的信任,也无法承担起分流的作用。

　　前一组悖论导致了看病贵,后一组导致了看病难。

　　医疗费用的快速上升是各国都面临的严峻问题,这与全球人口老龄化密切相关。但无论是实现全民医保的欧洲模式,还是商业保险和联邦医保共担的美国模式,用户的自费比例相对都不高。而中国由于长期缺乏商保的支撑,主要依靠政府医保进行低层次的广覆盖,这导致个人必须承担很大一部分的医疗费用支出,这也就引发了看病贵的问题,贵并不仅仅是指医疗收费的昂贵,而更多的是用户自费的比例过高。

　　另一方面,中国的医疗服务价格长期被压低,导致医生收入被扭曲,不得不依靠药品回扣来弥补自身收入的差距,形成了中国特色的以药养医制度。为了维持高额的药品回扣体系,药价虚高现象严重,这反过来也推高了医疗费用。同时,大医院积聚了最好的医疗资源,造成了优秀的医生资源向其流动的局面,从而形成虹吸效应,将病人都吸引过来。这不仅推高了医疗成本,也造成了大医院的拥堵。大量的小病和慢病本应在基层就诊,但因为基层医疗无法被用户信任,从而形成了看病难的现象。正是因为基层不能实现很好的分流,看病难的问题才会如此的突出。

　　从上述的分析来看,中国的就医困境主要来源于体制内生的问题,未来整体的解决路径也必须从体制改革下手,而这没有政府的介入是很难展开的。那么,互联网能否绕开体制的局限走出一条新的道路呢?

　　首先,从看病难的角度来看,资源的错配在短期内难以改善。短期内,大医院仍将集中最主要的医疗资源和医生资源,也仍将是病人看病的首选,这也注定无法去改善整体的就医环境;而互联网医疗主要是从挂号、支付和诊后随访的角度来为大医院服务。但这无法从根本上解决患者涌向大医院的现状。而且大医院对这些互联网医疗工具的兴趣并不是非常大,互联网医疗平台的报酬对他们并不具备太大吸引力,越是业务量大的医院越不会热衷于此。但是那些发展并不好的大医院、二级以下的医院以及基层医疗机构,对将互联网医疗作为其扩张的工具还是非常有兴趣的,可是用户对他们的需求却不大。在这种错配的体系下,看病难很难通过互联网医疗来解决。从某种程度上来说,互联网医疗可能会加剧看病难的问题。因为随着互联网医疗的介入,待价而沽的大医院又多了一个扩张的渠道。

　　其次,即使互联网能够吸引医生提供线上的医疗服务,也不能提高服务的效率。互联网医疗提高的是医生预防和控制疾病的能力,也就是疗效,而非医生本身的工作效率。从某种意义上来说,互联网甚至降低了医生为更多病人服务的可能。因为借助互联网的手段,医生可以更好地理解和跟踪病人,并在适当时期对病人作出干预。但是,要实施这一整套服务流程,医生需要比原先为一个病人做诊断付出更多的时间,特别是在跟踪和及时干预上。

　　在中国医疗服务两极分立的体系下,医生不可能借助互联网的手段为更多的患者服务。在现有的三甲医院体系内,医生看一个病人约需2-5分钟,这已经是看病的极限了,不可能指望他们在线上能以更快的速度去看病。

　　再次,互联网医疗更多的是控费的工具。从美国互联网医疗的发展情况来看,其最大的增长来自远程问诊。由于美国线下问诊的费用较高,远程问诊能够为支付方节约大量的诊费,得到了支付方的有力推动。而移动医疗和远程监控的发展则能有效检测病情,方便医生及时干预,从而减少疾病拖延而产生的高额医疗费用。

　　不过,与线下相比,互联网医疗也改变了美国医生的收入结构。医生在线上问诊和远程监测所得到的收入也减少很多,他们这样做的动力何在?这主要是支付方式的变革引发的。美国的保险公司不再按照次数来为医生支付,而是按照结果。这要求医生必须改变原先的问诊和监控手段,进一步使用互联网医疗的工具来为病人服务。

　　但中国目前的控费还主要纠结在药价,因为医生的诊疗费用过低,远程医疗的价格优势完全不存在,依靠互联网医疗来进行控费的动力缺失。

　　最后,互联网医疗的手段确实能够改善患者的依从性和部分改变其习惯,但医疗服务的本质并不会因此而得到改变,线上只能为小病和慢病提供服务,真正的大病和疑难杂症还是需要线下完成。提高患者自律只能为治疗提供辅助性的手段,并不能决定性地改变医疗需要面对面的服务本质。

　　从当前的发展路径来看,中国的互联网医疗面临着较为严重的路径依赖。在服务方没有约束的线下医疗体系的背景下构建互联网医疗体系,只可能去强化原有的发展逻辑。互联网医疗在当前的发展模式更多的是只能满足服务方的扩张,解决的基本是医疗外围的问题,根本无法深入核心。而且,作为控费工具的互联网医疗要发展,也必须等待中国的医疗支付方能够进行精细化管理。因此,互联网医疗在目前很难真正去解决看病难和看病贵的问题,更多的是扮演辅助性工具的角色,没有能力整体性改变整个医疗体系。

　　来源：大众日报