9 月 11 日，国务院办公厅发布了《推进分级诊疗制度建设的指导意见》(下简称《指导意见》)。文中，正式提出了至 2017 年，要求建立初具规模的分级诊疗体系，一、二级医院将承担主要的慢病、常见病诊疗服务，三级医院则专攻高难度疾病，要求医疗资源向下倾斜，大量培养基层全科医生。同时，推动最近在热炒的「医生团队」概念，鼓励医生团队承包基层百姓的就诊需求。

　　平心而论，这确实是个融合了世界目前一些先进国家以及医疗方面做得较为出色的古巴等发展中国家的经验设计出来的制度，具备相当的科学性。

　　然而，我们都知道，中国社会最大的问题就是「上有政策，下有对策」，往往设想美好的方案执行起来却面目全非，乃至于灰头土脸。

　　那么，这项政策是否能例外呢?

　　就个人看法而言，我持谨慎怀疑态度，医疗改革的目的是使医疗体系继续支持下去，任何脱离这一目的的改革期望，都不现实。

　　背景

　　其实这样的分级诊疗方案已经是各方人士呼吁了很久的建议。

　　近十年来，全国医院的马太效应进一步加重，随着各大三甲医院纷纷扩建，医疗资源及人才大幅度涌入顶尖医院，甚至出现了郑大一附院这样的航母级医院。

　　但即使这样，仍然赶不上更加爆炸性增长的门诊量和住院量，医生护士纷纷超负荷工作。

　　而另一面，基层医院处境愈发艰难，门可罗雀者不在少数。

　　对于百姓而言，看病难、看病贵的抱怨声日益响亮。对于国家而言，三甲医院医保费用屡屡超标，将病人留在一二级医院也是降低投入、增加覆盖的有效策略。

　　一、改革难点

　　毛主席教导我们，革命不是请客吃饭。医疗改革作为涉及到国计民生的根本问题，动起来不出血那是不可能的。

　　首先是体制之困。

　　众所周知，我国的医疗制度沿袭自前苏联，曾经拥有世界最庞大的分级诊疗制度，强制基层首诊和转诊方向，采取门诊 + 住院结合制度，医生较少依赖于下级医院输送病源，而更多的是依托医院平台，通过门诊来收病人。

　　当大众生活条件好了、人命值钱了，而低人工费、高药费的模式又无法拉开不同档次医院收费的差距，患者自然挤破头般往大医院跑去。

　　又恰逢旧医保制度解体，基层首诊、医疗划片的强制约束得到消除，分级诊疗随之迅速瓦解，就像曾经中国人民在穷逼时代形成的连鸡骨头都要回收利用的世界一流的废物循环体系一般。

　　而对于百姓来说，在付出的医疗费用相差并不大的情况下，去三甲医院看感冒是常见选择。现在这个状况，就是人们对基层医疗水平不信任、用脚投票的结果。

　　真正想要实现分级诊疗制度，那么最重要的一点就是：严格限制患者在没有下级医院转诊的情况下，直接去上级医院看病。人民追求享受可获取的最好医疗条件的自由，应对这一问题，完全可以参照美国，若发生越级就医，则必须自费，无法医保报销。

　　其次是利益分配。

　　根据《指导意见》设想的「居民 2 周患病首选基层医疗卫生机构的比例 ≥ 70%」，最大的「受害者」除了更多的倒霉患者，将是目前各地的巨无霸三甲医院。

　　一旦占据了收入大头的普通疾病病源被下级医院瓜分，带来的后果将是三甲医院缩编、门诊量住院量下降、收入下降，对于占据了食物链高层的三甲医院医生来说，将是不可承受之痛。

　　按照《指导意见》的设想，患者完全可以在下级医院检查、治疗，上级医院只负责诊断。然而，这是典型的不合国情的政策，当前医生收入几乎全靠检查、器械、药物维持，至于诊断、操作、手术这类人工费用，几乎可以忽略不计。而低人工费 + 高药费检查费的模式又无法拉开不同档次医院收费的差距，患者自然挤破头般往大医院涌去。

　　一旦执行，将会出现令人啼笑皆非的收入与水平倒挂的局面。至于说大幅增加医生挂号费操作费?仅仅 8 日便因为患者反对而夭折的重庆医改已经给了我们狠狠一巴掌。

　　与医生利益分配并论的，是患者利益。

　　大医院做大手术、小医院管康复，患者术后死亡率会增加。也就是说，这样虽然能够从总体上降低患者费用，但是却会增加「倒霉患者」的出现率。

　　最后，则是人员流动。

　　这仍然是一个国情问题。我毫不怀疑，在北上广深，这样的分级诊疗制度能够得到极好实施。

　　然而中国的问题在于，城乡差异巨大，东西差异巨大，北上广深能竞争世界一流城市，而中西部县城农村则还处于刚刚解决甚至尚未解决温饱问题的水平。

　　因此，在各行各业，人才全部向一二线城市集中。

　　许多落后地区基层医院的医生，其水平能否达到「治疗专科常见疾病」的水平，着实令人怀疑。而在这样的人才集中大背景下，想让大量优质的医疗人才「上山下乡」「扎根基层」，无疑是不现实的。

　　欧美是靠着高薪 + 各种政策优惠来支持边远地区的医生，而在中国，想想支教教师的待遇，就不要对高薪抱有太多幻想了。

　　二、医生应对

　　对于医生来说，最值得关注的是两点。

　　一方面，全科医生的全面推动，意味着未来规培会更加严格，而当前的本科毕业后「四证合一」的规培模式很有可能会作为标准向全国推广。

　　另一方面，允许「医生团队」来执业，颇有参照律师行业「三位执业超过 3 年的律师合伙即可开律师事务所」的模式，以后大规模单干不是梦;但必须注意，这一切的前提在于，国家彻底开放医生多点执业权以及对于医疗服务的自主定价权(去年后者已宣布开放)。

　　三、其他

　　除此之外，《指导意见》中两处不起眼的地方更加吸引我关注。

　　一是「发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用」。

　　在互联网医疗已经蠢蠢欲动的现在，这无疑是往热火里再扔了一把柴禾。尽管现在大医院里 App 推广员的数量都快赶上药代，但是从整体来看，互联网医疗还是一片深不见底的蓝海，目前的几大公司暂时都无力挖掘出其全面价值。

　　第二，则是在《指导意见》的考核标准最后提出：

　　提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到 100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例 ≥ 30%。

　　无论是保护国粹也好，行政要求也罢，中医将会迎来一波更好的发展机遇。

　　来源：健康界